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为进一步规范稳妥公司承办大病稳妥事务行为，提高服务质量和水平，维护参保大众合法权益，我国银保监会近来印发了《稳妥公司城乡居民大病稳妥事务办理方法》。

《方法》将2013年印发的《稳妥公司城乡居民大病稳妥事务办理暂行方法》和2016年印发的大病稳妥五项准则进行了整合，依据方针要求和职业实践状况对近几年日常监管和现场查看中发现的问题予以规范。

详细分为四大方面：

一是执行《健康稳妥办理方法》的规则，要求运营大病稳妥事务的稳妥公司树立健康稳妥事业部，完善了大病稳妥事务独自核算的要求。

二是清晰稳妥公司与政府展开大病稳妥项目清算的要求，鼓舞按完好协议期进行清算。一起强化公司主体职责，要求稳妥公司树立内部问责机制，仔细测算价格，理性参加大病稳妥招标，做好承办作业。

三是要求稳妥公司要有长时间运营大病稳妥事务的安排，依照长时间健康稳妥的运营规范完善安排架构，健全规章准则，加强人员装备，提高专业运营和服务水平。

四是整合监管资源，发挥监管合力，进一步杰出派出安排作为一线监管部分的效果，进一步细化、实化派出安排在大病稳妥各环节的详细职责。

构建大病稳妥承办全流程、全环节监管体系

大病稳妥原有监管准则别离印发于2013年和2016年，对规范大病稳妥事务、推进事务平稳健康运转发挥了重要效果。稳妥公司经过承办大病稳妥，积累了运营办理经历，专业才能不断增强。

但随着内外部环境的改变，原有准则中的一些规则现已难以习惯新形势、新要求。中共中央国务院印发了《关于深化医疗保障准则变革的定见》，进一步清晰了医保变革的方针、方向和要点；承办大病稳妥以来，稳妥业进一步加深了对大病稳妥的知道，各地探究出了一些好做法、好经历，关于当时承办中面对的问题和困难有了更有针对性和可操作性的解决方法。因而，有必要对原准则进行修订，以更好地促进大病稳妥事务的展开。

《方法》将2013年印发的《稳妥公司城乡居民大病稳妥事务办理暂行方法》和2016年印发的大病稳妥五项准则进行了整合，形成了一个监管准则，构建起一个掩盖大病稳妥承办全流程、全环节的监管体系，即事前的运营条件办理，事中的招标办理、服务规范、财务办理、清算办理、危险调理办理，过后的商场退出办理。修改后的准则将“方针导向”和“问题导向”相结合，依据方针要求和职业实践状况对近几年日常监管和现场查看中发现的问题予以规范。

展开大病稳妥事务的条件

《办理方法》清晰，稳妥公司总公司展开大病稳妥事务，应当契合下列条件：

（一）注册资本不低于人民币20亿元或近3年内净资产均不低于人民币50亿元，专业健康稳妥公司在外；

（二）上一年度末和最近季度末的归纳偿付才能不低于150%；

（三）上一年度及提交请求前接连两个季度危险归纳评级类别均不低于B类；

（四）在我国境内接连运营健康稳妥专项事务5年以上，具有老练的健康稳妥运营办理经历；

（五）依法合规运营，近3年内未受到严重行政处罚；

（六）除专业健康稳妥公司外，树立健康稳妥事业部，对大病稳妥事务实施独自核算；

（七）具有较强的健康稳妥精算技术，对大病稳妥进行科学合理定价；

（八）具有完善的、掩盖区域较广的服务络；

（九）装备具有医学等专业布景的人员部队，具有较强的核保、核赔才能和危险办理才能；

（十）具有功用完好、相对独立的健康稳妥信息办理体系，与大病稳妥职业渠道完成对接，并按规则向银保监会及其派出安排报送大病稳妥相关数据；

（十一）银保监会规则的其他条件。

《办理方法》规则，稳妥公司省级安排（含计划单列市安排、总公司直管的安排）、地市级安排展开大病稳妥事务，应契合下列条件：

（一）上级公司契合展开大病稳妥事务条件；

（二）总公司赞同赞同展开大病稳妥事务；

（三）依法合规运营，近3年内未受到严重行政处罚；

（四）装备了解当地根本医保方针，且具有医学等专业布景的服务部队，能够供给驻点、巡查等大病稳妥专项服务；

（五）当地银保监会派出安排规则的其他条件。

大病稳妥事务独自核算，应进行危险测验

依据《健康稳妥办理方法》的规则，要求运营大病稳妥事务的稳妥公司树立健康稳妥事业部，完善了大病稳妥事务独自核算的要求。

财务办理方面，稳妥公司应当对大病稳妥事务进行独自核算，独自辨认和汇总相关的保费收入、赔付开销、费用开销等损益项目，反映每个大病稳妥项目的运营成果。

稳妥公司应依照“出入两条线”的办理要求，准则上应在总公司或省级分公司开设独立的大病稳妥事务收入账户和赔付开销账户，当地政府还有要求的在外。应严厉依照账户用处和类型划拨和运用资金，不得用于大病稳妥事务之外的其它用处。

事务收入账户用于大病稳妥事务相关的收款事项，包含保费收入、共保事务收款、亏本补助等，以及本账户的银行结算费、函证费、账户办理费开销。

赔付开销账户用于除大病稳妥运营办理费用以外的付款事项，包含赔付开销、共保事务付款等，以及本账户的银行结算费、函证费、账户办理费开销。

稳妥公司应依照收付费办理相关要求，对大病稳妥事务实施非现金给付，颤动大病稳妥资金安全。

稳妥公司应当对大病稳妥合同进行危险测验，判别是否承当严重稳妥危险，在管帐处理上承认归于稳妥合同仍是受托办理合同：

（一）归于稳妥合同的大病稳妥项目，应依照合同约好对危险调理机制进行管帐处理，如需返还保费，应当冲减当期保费收入；如可收取追加保费，应当确以为当期保费收入。应在年底对应收取或应返还的危险调理基金进行计提，并及时承认应收敷衍金钱。应当在保费收入科目下树立“大病稳妥超量结余返还”“大病稳妥亏本补助”等明细科目核算大病稳妥危险调理开销与收入。

（二）归于受托办理合同的大病稳妥项目，应将受托办理资金计入署理事务负债，从受托办理资金付出相关给付应当冲减署理事务负债。

稳妥公司与投保人洽谈树立的危险调理机制，应将实践收到的投保人划转的大病危险调理基金，或实践向投保人划转的大病危险调理基金，计入本期署理事务负债。

鼓舞按完好协议期进行清算，树立内部问责制

《办理方法》清晰了稳妥公司与政府展开大病稳妥项目清算的要求，鼓舞按完好协议期进行清算。一起强化公司主体职责，要求稳妥公司树立内部问责机制，仔细测算价格，理性参加大病稳妥招标，做好承办作业。

在清算办理方面，《办理方法》提出下列要求：

一是，稳妥公司应加强与投保人洽谈，及时展开大病稳妥项目清算作业。

二是，准则上每个大病稳妥项目每年清算一次，以根本医保结算日期承认清算规模，并做好与根本医保结算的联接。在清算时点前根本医保已结算的案子，都应归入清算规模，根本医保未结算的案子计入下一年。

三是，稳妥公司可与投保人洽谈，依照大病稳妥协作期、协议期的累计保费收入、赔款开销、费用开销全体进行清算。

四是，稳妥公司总公司、省级安排（含计划单列市安排、总公司直管的安排）和地市级安排应在每个大病稳妥项目清算完毕后3个月内，别离向银保监会及其派出安排陈述项目的清算状况。

不得将大病稳妥服务全体外包

《办理方法》要求稳妥公司要有长时间运营大病稳妥事务的安排，依照长时间健康稳妥的运营规范完善安排架构，健全规章准则，加强人员装备，提高专业运营和服务水平。稳妥公司不得将大病稳妥服务全体外包给其他单位。

稳妥公司应本着便民、高效准则，经过以下服务场所做好大病稳妥服务作业：

（一）依法树立的稳妥公司分支安排；

（二）稳妥公司与政府相关部分协作的联合工作场所；

（三）经地方政府或相关部分赞同的其他方式。

在统筹地区内，大病稳妥服务场所设置准则上应与根本医疗保障服务点相匹配，在每个县（市、区）行政区划内至罕见1个服务场所，详细要求应以协作协议为准。

大病稳妥服务场所应装备具有清晰标明的货台和服务人员,应具有理赔请求、信息查询、方针咨询、投诉受理、方针宣扬等服务才能。

除依法树立的稳妥公司分支安排以外，其他大病稳妥服务场所不得运营大病稳妥以外的稳妥事务。

稳妥公司应依据协议要求和实践需要，装备大病稳妥服务部队，每个大病稳妥项目应装备具有医学相关专业布景的专职作业人员。

稳妥公司应树立大病稳妥服务部队的学习训练和考核准则，颤动服务人员每年承受大病稳妥、根本医保、医疗救助等方针理论和事务技术训练,累计不少于40小时，并记入训练档案。